2018-04-10
“Prevenir passa por ter um plano de avaliação de riscos, manutenção e pelo projecto”
Rita Ascenso

Helena Rebelo é coordenadora do Departamento de Saúde Ambiental do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge. Nesta conversa, ficámos esclarecidos quanto ao rigor dos métodos de detecção da Legionella, onde existe e como se propaga e ainda como podemos prevenir o seu aparecimento. Para esta especialista, era recomendável existir legislação própria adequada.

 

 

Em que altura é que o Instituto Ricardo Jorge intervém quando é dado o alarme da Legionella?

A Doença dos Legionários (DL) é uma doença de declaração obrigatória, portanto, quando um doente vai a um serviço de saúde e lhe é diagnosticada a doença, esta é comunicada por um sistema próprio (SINAVE). A Direcção-Geral de Saúde (DGS) e a autoridade de saúde local tomam conhecimento da ocorrência e é aberto inquérito epidemiológico. O Instituto Ricardo Jorge é neste momento contactado pela autoridade de saúde para intervir na investigação laboratorial associada ao inquérito. Em caso de surto (quando a DL é diagnosticada em dois ou mais indivíduos), o circuito é semelhante, embora, neste caso, a DGS tenha um papel mais directo através da coordenação do inquérito epidemiológico, podendo a DGS, se assim o entender, reunir outros técnicos que possam ajudar na identificação da fonte de contaminação. Por exemplo, no caso de Vila Franca, esteve presente o IPMA e, agora, em S. Francisco Xavier também, porque precisámos de entender e enquadrar as condições atmosféricas como a humidade, os ventos... A partir daí, a DGS e as autoridades de saúde locais tratam de inspeccionar o local e colhem amostras de água nos pontos suspeitos. Só depois de muitas análises, é que podemos ter confirmações.

 

E esse diagnóstico nas pessoas demora quanto tempo?

A pneumonia por Legionella, conhecida por Doença dos Legionários (DL), é uma pneumonia dita atípica. A sintomatologia é muito variada, podendo passar por febre, arrepios, dores de cabeça, vómitos e diarreias. Uma sintomatologia tão inespecífica pode dificultar o diagnóstico. Por vezes, se o médico não está sensibilizado, o diagnóstico poderá não ser efectuado de imediato e é prescrita uma antibioterapia que poderá não ser eficaz, uma vez que esta bactéria é resistente a alguns antibióticos. Nestes casos, o clínico pode, então, colocar outras hipóteses e o diagnóstico de DL ser efetuado nesta altura ou simplesmente mudar o antibiótico. O método de diagnóstico mais utilizado em Portugal e na maior parte dos países é um teste efectuado na urina (teste de antigenúria) que dá resultados em alguns minutos.

 

Como se processam as análises em termos metodológicos?

Em situações de surtos, são precisas respostas rápidas para uma actuação também rápida, visando eliminar o eventual foco de infecção. No caso de se suspeitar de torres de arrefecimento e pela aplicação do princípio da precaução, estas devem ser encerradas e devem ser efectuadas operações de limpeza e desinfecção, de forma a eliminar a bactéria e evitar a sua propagação. Devem também ser recolhidas amostras para análise antes da realização de qualquer medida de limpeza e desinfecção. Quanto aos métodos e falando da parte ambiental, começamos por fazer a pesquisa de Legionella por PCR (Polymerase Chain Reaction) em tempo real e, em menos de 24h, temos uma resposta: resultado positivo ou negativo. Se o resultado for negativo, a análise termina e será necessário proceder a novas recolhas de água em outros pontos. Se o resultado for positivo, as amostras são encaminhadas para análise pelo método de cultura. O método de PCR detecta DNA (Ácido Desoxirribonucleico) de Legionella spp e de Legionella pneumophila, ou seja, permite-nos detectar material genético mas nada nos diz sobre a viabilidade da bactéria. Esta pode estar viável, pode estar morta ou pode estar viável mas não estar em condições de crescer nos meios de cultura utilizados em laboratório. A cultura vai-nos permitir obter bactérias viáveis e efectuar a sua identificação e quantificação. Quando tivermos colónias isoladas provenientes das amostras biológicas e das águas (parte ambiental), procedemos à sua caracterização genotípica por SBT (Sequence-Based Typing) para verificar se são ou não a mesma estirpe. Este teste permite-nos fazer a caracterização de sete genes – procedimento recomendado internacionalmente pela ESGLI (European Surveillance Group of Legionella Infection) e com resultados muito fiáveis. Contudo, neste momento, já conseguimos fazer a sequência de genoma total. Fizemo-lo em Vila Franca e estamos a fazer agora também no caso de São Francisco Xavier.

 

O processo da cultura demora quanto tempo?

O método cultural pode demorar entre dez a 14 dias, embora, algumas vezes, possamos ter resultados provisórios, ou seja não definitivos, passados três a quatro dias. Quando crescem colónias suspeitas no meio de cultura, estas podem ser re-isoladas e a partir daí podemos proceder à sua identificação e posterior caracterização.

 

Esse processo obedece a uma metodologia homologada e recomendada?

Sim, o método de cultura e o Método de PCR em tempo real são efectuados segundo Normas Internacionais (ISO). Estas metodologias são específicas para a pesquisa desta bactéria. Para o método de SBT, não existe uma Norma Internacional, mas utilizamos um procedimento desenvolvido pelo EWGLI (European Working Group for Legionella Infections) com bons resultados.

 

Geralmente, são processos que demoram o seu tempo ou há forma de chegar a estes resultados mais rapidamente, mas com o mesmo rigor?

A análise por PCR permite respostas em menos de 24 horas. Este método detecta a presença de DNA de Legionella spp ou Legionella pneumophilla. Se o resultado for positivo, as amostras terão sempre de ser encaminhadas para análise pelo método de cultura que leva bastante mais tempo, conforme já referi.

 

Se o resultado for positivo, podemos logo começar a tratar o problema?

Em caso de surto e como medida preventiva, um resultado positivo por PCR deve conduzir de imediato à implementação de medidas correctivas. Um resultado positivo em contexto de vigilância tem um valor indicativo que não deve ser menosprezado, devendo ser interpretado com base na situação em que foi detectado. Todos os resultados positivos por PCR devem ser analisados pelo método cultural.

 

O facto de a bactéria existir na água não é sinónimo de risco ou alarme?

A Legionella é uma bactéria ubíqua em todos os ambientes hídricos. Nos ambientes naturais, a sua concentração é normalmente reduzida. O risco de doença ocorre quando se criam as condições favoráveis ao seu crescimento e desenvolvimento, atingindo concentrações elevadas. São exemplo de sistemas de risco os sistemas prediais de distribuição de água, sobretudo quando estes estão sobredimensionados, ocorrendo estagnação da água, nos sistemas de AQS (águas quentes sanitárias), sistemas de arrefecimento (torres de arrefecimento), entre outros. Para que ocorra doença, não basta detectar a bactéria na água, é necessário que estejam reunidas várias condições: presença da bactéria na água em concentrações elevadas, que a estirpe em causa seja patogénica, que haja aerossolização da água contaminada, que exista exposição de pessoas aos aerossóis contaminados e que as pessoas expostas se encontrem susceptíveis a contrair a doença. São considerados factores de risco hábitos tabágicos ou indivíduos imunocomprometidos.

 

E só podemos saber se está em concentrações elevadas através do processo de cultura?

O método cultural, para além de permitir o isolamento da bactéria, permite também a sua quantificação. Este processo é utilizado nos casos de surto, mas também em situações de vigilância de instalações e equipamentos. O método de PCR em tempo real também permite a quantificação da Legionella presente numa amostra de água, mas a unidade em que é expressa não é a mesma da cultura. Os planos de manutenção dos sistemas de distribuição de água e sistemas de arrefecimento, da responsabilidade de quem gere os edifícios e equipamentos, devem contemplar a monitorização regular destes sistemas.

 

Recebem muitas colheitas?

Cada vez mais, e estes problemas recentes têm sido um alerta para a necessidade de controlar os sistemas produtores de aerossóis. Por vezes, e infelizmente, é preciso haver problemas para se perceber que há processos que estão a ser negligenciados.

 

É um processo caro?

A monitorização não se resume apenas às análises. A monitorização implica inspeccionar todos os sistemas e equipamentos, limpar, tratar, desinfectar... As análises constituem apenas a evidência de que o plano de manutenção está ou não adequado à situação em causa. Se os procedimentos de manutenção forem cumpridos, supostamente não irá haver condições propícias para o desenvolvimento da Legionella em concentração que possam vir a constituir um risco. A Portaria 353 – A: 2013 inserida na regulamentação da qualidade do ar interior refere que, nos edifícios de serviços integrados no SCE (Sistema de Certificação Energética), o número de unidades formadoras de colónias não deverá ser superior a 100 UFC/L (Unidade Formadora de Colónias por Litro de água), para a Legionella spp não pneumophila, com ausência de Legionella pneumophila. E, nas torres de arrefecimento, não deverá ser superior a 1000 UFC/L e a L. pneumophila não deve existir de todo. Se não são cumpridos estes limites, é um alerta de que provavelmente o sistema não estará sob controlo e deverão ser tomadas medidas correctivas. Se bem que estes limites não sejam totalmente consensuais. Já verificámos que alguma legislação europeia tem números diferentes dos nossos e até são mais permissivas. Mas estes valores funcionam como uma referência e, sempre que são atingidos, convém actuar, porque a tendência é para piorar.

 

O problema da Legionella é frequentemente “colado” aos sistemas de climatização e sabemos que não é assim...

Os sistemas de climatização que não envolvam água não têm qualquer risco. A Legionella está na água e, portanto, não havendo água, não há Legionella. Com base na nossa experiência e em pesquisas pelo mundo inteiro, verificamos que, de facto, os maiores surtos estão associados a torres de arrefecimento. Em hospitais, fábricas... Porque é uma fonte privilegiada para a difusão de aerossóis. Normalmente, os casos de doença associados, por exemplo, a AQS são isolados e em número mais reduzido. As fontes decorativas podem ser também responsáveis por surtos, porque, sendo públicas, acabam por ter um impacto maior. Problemas com a dimensão de Vila Franca ou São Francisco estão normalmente associados a um sistema que permite uma dispersão por aerossóis para um grande número de pessoas. Devemos também lembrar que a contracção da doença depende da vulnerabilidade do indivíduo. Quando a fonte se situa num hospital, a população atingida é mais vulnerável e, por isso, o número de casos e a sua gravidade aumenta. De lembrar ainda que o risco de doença está aumentado nos homens com mais de 50 anos, fumadores e pessoas com doenças crónicas.

 

Pertencem a algum grupo de trabalho ou comissão criados recentemente no âmbito da revisão da legislação que está em curso?

O INSA, a DGS e os departamentos de saúde pública das ARS estão, neste momento, a desenvolver trabalho visando a criação de legislação específica. Existem alguns aspectos legislativos que devem ser equacionados e é importante avançar nesse sentido.

 

Quando diz que não havia legislação está a referir-se às inspecções para os grandes edifícios ou a legislação específica para a Legionella?

Estou a referir-me, por um lado, a uma legislação que defina competências, que defina a obrigatoriedade de os serviços terem planos de manutenção que podem ser alvo de auditoria. Vai ter de ser legislado quem faz o quê e quem tem responsabilidades onde.

 

Para não haver a tentação de todos estarem a fazer análises à água...

Sim, porque uns farão de mais e outros de menos, e as instituições devem ter planos de manutenção e controlo que incluam medidas preventivas, monitorização ambiental, e medidas correctivas... Tudo isso deve estar escrito e definido. Se todos os procedimentos estiverem escritos na “Lei”, o seu cumprimento será muito mais fácil.

 

Até 2010, antes de a QAI ser retirada da legislação existiam metodologias, definidas pela APA, sobre a recolha de amostras de água para a detecção da Legionella.

Não sei se a legislação deverá ir tão longe ao ponto de definir pontos de amostragem. Cada caso é um caso e terá sempre de haver uma avaliação do sistema. Com base nesta avaliação, devem ser escolhidos os pontos mais adequados e representativos do próprio sistema para a realização das análises (pontos críticos). Às vezes, há a tentação de se ir às torneiras todas, aos pontos todos. Não devemos cair nesse exagero. Tem de haver bom senso.

 

Podemos, então, dizer que se houver prevenção nos edifícios, não haverá Legionella?

Prevenir passa por ter um plano de avaliação de riscos e planos de manutenção, mas passa também pelo projecto da obra. Existem, por exemplo, problemas devido a redes sobredimensionadas, pontos mortos, instalações de água quente com mais de 30 anos com imensa corrosão. Tudo isso são factores que favorecem o desenvolvimento de Legionella. Na prevenção, relativamente a novos edifícios, terá de se adequar a rede de distribuição de água quente e fria ao fim a que se destina. Nos edifícios já existentes, convém, talvez, fazer um levantamento do que existe. Acontece que há muitos edifícios que nem sequer têm os mapas/plantas das redes, outros já sofreram intervenções que não foram registadas. Espero que a legislação venha tocar em todos estes aspectos, para, depois, os sistemas poderem funcionar em pleno.

 

A Legionella está enquadrada em termos de valores de referência na Legislação sobre a Qualidade do Ar Interior, quando nada tem a ver com o ar.

Seria melhor que fosse independente. Porque uma coisa é o ar, outra coisa é a água. A Legionella está associada à água, apesar de ser veiculada pelo ar na forma de aerossóis (micro gotículas de água). Considero recomendável haver uma legislação específica para a Legionella.

 

Quer dar-nos algum exemplo de legislação ou modelo europeu que funcione bem?

De facto, a legislação é diferente de país para país, mas todas apontam para aquilo que são os princípios básicos. Em muitos países, a legislação é específica e independente.

 

São os casos de Espanha e França.

Sim, exactamente. A qualidade do ar interior ou exterior não têm nada a ver com a Legionella, embora a doença se transmita por via aérea. Mas o ar é apenas um veículo. A Legionella está associada à água e a preocupação no controlo e prevenção deve ser por via da água e posterior aerossolização.

 

E quanto à utilização de métodos de análise diferentes, existe abertura para novos modelos por parte do INSA?

Neste momento, não é oportuno estarmos a estudar outros métodos porque temos os métodos necessários para identificar e quantificar Legionella com fiabilidade e rapidez. Contudo, se verificarmos que há algum método disponível que ofereça uma resposta que mereça alguma credibilidade, poderemos testar essa hipótese.

 

E em sede de inspecção, se elas existirem sem conflitos de interesse e funcionarem plenamente, que cuidados deveriam existir?

As inspecções poderiam eventualmente consistir na verificação de toda a documentação, sem a necessidade de análises adicionais, desde que o responsável do edifício tenha um plano de avaliação de risco e que cumpra o que lá se encontra descrito. Este plano não é estanque e deve ser reavaliado sempre que ocorram alterações significativas. A legislação vai ter de congregar uma equipa de pessoas com várias sensibilidades e experiências. Terá de ser uma equipa multidisciplinar. A nossa maior preocupação é a saúde pública. Para a questão das inspecções, não temos experiência de campo. Não estamos dimensionados para essa missão, o que não quer dizer que não possamos vir a estar. 

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